Председателю Казанского районного суда Тюменской области суда

_________________________________________

(фамилия, инициалы председателя)

от ____________________________________

(наименование должности)

__________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении выполнять иную оплачиваемую работу

(о выполнении иной оплачиваемой работы)

В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» я,

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы

____________________________________________________________________________________

(наименование замещаемой должности)

намерен(а) выполнять (выполняю) с «____________ »_____________ 20__ года оплачиваемую деятельность:

____________________________________________________________________________________

(указывается: документ, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая работа

____________________________________________________________________________________

трудовой договор по совместительству, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного

____________________________________________________________________________________

оказания услуг и т.п.); полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

____________________________________________________________________________________

предпринимателя или физического лица), с которой (которым) будет заключен (заключен) договор о выполнении

____________________________________________________________________________________

иной оплачиваемой работы и ее (его) адрес; предполагаемый (установленный) режим рабочего времени;

____________________________________________________________________________________

характер выполняемой работы (педагогическая, научная, творческая или иная деятельность); наименование

____________________________________________________________________________________

должности, основные обязанности (содержание обязательств), тематику выполняемой работы (в том числе

____________________________________________________________________________________

наименование предмета преподавания, темы лекций, научно-исследовательской работы и т.п.); условия оплаты

____________________________________________________________________________________

труда (стоимость услуг и т.п.); иные сведения, которые гражданский служащий считает необходимым сообщить)

Приложение (при наличии):

_______________________________________________________________________           

(копия документа, в соответствии с которым будет выполняться (выполняется) иная оплачиваемая деятельность

____________________________________________________________________________________

(трудовой договор, гражданско-правовой договор (авторский договор, договор возмездного оказания услуг и т.п.)

Выполнение указанной работы не повлечет за собой возникновение конфликта интересов.

При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать запреты и требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«___ »_______________ 20__ г.       ___________________                  ___________________

(дата)                                                             (подпись)       (расшифровка подписи)

Ознакомлен

___________________________________                                               ____________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя                                       (дата, подпись)

структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)

Регистрационный номер в журнале регистрации уведомлений: _____________________________

Дата регистрации уведомления: «___» ________________________  20__ г.

___________________________________  __________________________

(фамилия, инициалы гражданского служащего, подпись, зарегистрировавшего уведомление)